| ●紹介元医療機関 | ||
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| 名 称 | ||
| 電話番号 | ||
| 医師氏名 | 先生 | |
| ●患者様情報 | ||
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| 氏 名 | 様 | |
| 性 別 | 男性 女性 | |
| 検査項目 | CT 部位： |
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| MRI 部位： |
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| マンモグラフィ | ||
| 胃カメラ | ||
| 検査希望日 | 年月日（） | |
| 確認事項 | 腎機能障害 ある ない | 体内に金属が ある ない |
| 手術歴 ある ない | ||
| 刺 青 ある ない | ペースメーカー ある ない | |
| 薬アレルギー ある ない | ||
| 特記事項 | ||
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FAX番号 076-235-4112
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